動作分析相談窓口

1⃣~9⃣の形式でご記入頂きE-mailで送って頂けるとお答えしやすいです。3営業日以内には、メールにて返答いたします。(*メール受信設定によっては、こちらからのメールが届かない場合がございます。パソコンからのメールが受信できる設定になっているか、ご確認後メールを送ってください。)
E-mail  kwgsr716@ybb.ne.jp

性別:男・女
年齢                     
職業         競技名        

1⃣どの様な状態ですか?






2⃣いつ頃からですか?

 

 



3⃣ 2⃣でお答えいただいた時期から現在まで、状態に変化はありましたか?
   また、もし状態の改善のために行った対策がありましたら、その効果と共にご記入ください。

 

 

 

4⃣過去に大きな怪我や病気をしたことがありますか?
はい  ・いいえ (「はい」の場合、内容を教えて下さい。)

 




5⃣その他、気になることがありましたら記入して下さい。


 

 

TEL. 078-861-1401
夢工房ドリーム整骨院