体の相談窓口

1⃣~9⃣の形式でご記入頂きE-mailで送って頂けるとお答えしやすいです。3営業日以内には、メールにて返答いたします。(*メール受信設定によっては、こちらからのメールが届かない場合がございます。パソコンからのメールが受信できる設定になっているか、ご確認後メールを送ってください。)
E-mail  kwgsr716@ybb.ne.jp

性別:男・女
年齢                     
職業           

1⃣どの様な症状ですか?






2⃣いつ頃からですか?

 

3⃣症状が出始めた思い当たる原因があれば記入して下さい。

 



4⃣ 2⃣でお答えいただいた時期から現在まで、症状に変化はありましたか?
   また、もし症状の改善のために行った対策がありましたら、その効果と共にご記入ください。

 

 

5⃣同じ症状で病院を受診しましたか?
はい・いいえ(「はい」の場合、どのような診断を受けましたか?)

 

 

6⃣過去に大きな怪我や病気をしたことがありますか?
はい  ・いいえ (「はい」の場合、内容を教えて下さい。)

 



7⃣どこか手術をしたことがありますか?
はい  ・いいえ (「はい」の場合、内容を教えて下さい。)

 


8⃣現在、服用している薬はありますか?あれば記入して下さい。




9⃣その他、気になることがありましたら記入して下さい。


 

 

TEL. 078-861-1401
夢工房ドリーム整骨院