①～⑨の形式でご記入頂きLINEかE-mailで送って頂けるとお答えしやすいです。（＊メール受信設定によっては、こちらからのメールが届かない場合がございます。パソコンからのメールが受信できる設定になっているか、ご確認後メールを送ってください。）
E-mail kwgsr716_0207@yahoo.co.jp
LINE QRコード
まず質問をコピーし、LINEに貼り付けてご回答ください。
ボタンを押すと質問がコピーされます。
性別：男・女
年齢
職業
①どの様な症状ですか？
②いつ頃からですか？
③症状が出始めた思い当たる原因があれば記入して下さい。
④ ②でお答えいただいた時期から現在まで、症状に変化はありましたか？
また、もし症状の改善のために行った対策がありましたら、その効果と共にご記入ください。
⑤同じ症状で病院を受診しましたか？
はい・いいえ（「はい」の場合、どのような診断を受けましたか？）
⑥過去に大きな怪我や病気をしたことがありますか？
はい ・いいえ (「はい」の場合、内容を教えて下さい。）
⑦どこか手術をしたことがありますか？
はい ・いいえ (「はい」の場合、内容を教えて下さい。）
⑧現在、服用している薬はありますか？あれば記入して下さい。
⑨一か月半後にどうなっていたいですか？（遠慮することなく、ご自身が望む最高の状態をご記入ください）
TEL. 078-861-1401
夢工房ドリーム整骨院