1⃣～9⃣の形式でご記入頂きE-mailで送って頂けるとお答えしやすいです。３営業日以内には、メールにて返答いたします。（＊メール受信設定によっては、こちらからのメールが届かない場合がございます。パソコンからのメールが受信できる設定になっているか、ご確認後メールを送ってください。）
E-mail　 kwgsr716@ybb.ne.jp

性別：男・女
年齢　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
職業　　　　　　　　　　　

1⃣どの様な症状ですか？

2⃣いつ頃からですか？

 

3⃣症状が出始めた思い当たる原因があれば記入して下さい。

 

4⃣ 2⃣でお答えいただいた時期から現在まで、症状に変化はありましたか？
　　　また、もし症状の改善のために行った対策がありましたら、その効果と共にご記入ください。

 

 

5⃣同じ症状で病院を受診しましたか？
はい・いいえ（「はい」の場合、どのような診断を受けましたか？）

 

　

6⃣過去に大きな怪我や病気をしたことがありますか？
はい　 ・いいえ (「はい」の場合、内容を教えて下さい。）

 

7⃣どこか手術をしたことがありますか？
はい　 ・いいえ (「はい」の場合、内容を教えて下さい。）

 

8⃣現在、服用している薬はありますか？あれば記入して下さい。

9⃣一か月半後にどうなっていたいですか？（遠慮することなく、ご自身が望む最高の状態をご記入ください）

 

 

TEL. 078-861-1401
夢工房ドリーム整骨院