1⃣～8⃣の形式でご記入頂きE-mailで送って頂けるとお答えしやすいです。３営業日以内には、メールにて返答いたします。（＊メール受信設定によっては、こちらからのメールが届かない場合がございます。パソコンからのメールが受信できる設定になっているか、ご確認後メールを送ってください。）
E-mail　 kwgsr716@ybb.ne.jp

性別：男・女
年齢　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
職業所属(チーム、学校など）：　　　　　　　　　　　　　　ポジション：　　　　　　　　　　　

1⃣イップスになったのは、いつ頃ですか？



2⃣　1⃣でお答えいただいた時期から現在まで、症状に変化はありましたか？
　　　また、もし症状の改善のために行った対策がありましたら、その効果と共にご記入ください。

 

3⃣ イップスになったと思われるきっかけになった状況を出来るだけ詳しく書いてください。

 

4⃣イップスが起こる時、身体のどこかに、いつもと違う症状がありますか？どんな細かいことでも
構いませんのでご記入ください。

5⃣イップスが起こりそうな時、また起きてしまう時、どんな気持ちや心の状態になりますか？

6⃣　イップスが起こる時、特定の状況はありますか？
はい　 ・いいえ
(「はい」の場合、特定の人物、特定の距離、特定の場面など、出来るだけ詳しく）






7⃣周囲の人たちに、イップスであることを打ち明けていますか？
はい ・いいえ
(「はい」の場合、誰に打ち明けているのか、「いいえ」の場合なぜ打ち明けないのかもご記入ください）






8⃣その他、あなたのイップスの症状を出来るだけ詳しく記載して下さい。






9⃣一か月半後にどうなっていたいですか？（遠慮することなく、ご自身が望む最高の状態をご記入ください）

 

 

TEL. 078-861-1401
夢工房ドリーム整骨院